Basisbehandeling van reumatoïde artritis

De basisbehandeling van reumatoïde artritis wordt zo snel mogelijk na de diagnosestelling, bij voorkeur binnen de 2 à 3 maanden, opgestart om de evolutie van de ziekte te vertragen of te stoppen. Enkel op deze wijze kan de progressie van de aandoening tegen gehouden worden en kan de levenskwaliteit van de patiënt voldoende gegarandeerd worden.

Reumatoïde artritis (RA) is een chronische immuunziekte die gepaard gaat met gewrichtsklachten (pijn, zwelling, stijfheid, bewegingsbeperking), soms met algemene symptomen (moeheid, koorts, zweten, gewichtsverlies) en systemische aantasting (nodules, longaantasting, vasculitis…).

zie ook artikel : Ontstekingsreuma of reumatoïde artritis

Naar schatting lijdt ongeveer 1% van de bevolking aan reumatoïde artritis. In België wordt het aantal RA-patiënten geschat op 80.000 tot 100.000.

De ziekte komt drie keer meer voor bij vrouwen dan bij mannen. De ziekte kan op alle leeftijden optreden maar het meest frequent tussen veertig en vijftig, ongeveer het ogenblik waarop ook de menopauze begint.

De juiste oorzaak is onbekend, maar waarschijnlijk is bij de ziekte het afweersysteem van het lichaam ontregeld waarbij het lichaam zijn eigen weefsels aanvalt en er ontstekingen in diverse gewrichten ontstaan. Vooral de kleinere gewrichten in de handen en de voeten worden getroffen. Het gewrichtskapsel raakt geleidelijk aan ontstoken en opgezwollen en dit heeft ontsteking van andere delen van het gewricht tot gevolg. Als de aandoening verder gaat, kunnen de botten die met het gewricht in verbinding staan zwak worden.
De gevolgen van RA op het dagelijkse leven zijn zeer ingrijpend. RA kan fysieke misvormingen veroorzaken, vermoeidheid en ernstige pijnen. Hierdoor worden dagelijkse bezigheden extreem moeilijk. Er bestaat ook een verhoogde kans op hart- en vaatziekten.

Het verloop van de ziekte kan per patiënt sterk wisselen en is moeilijk te voorspellen. In de beginperiode is niet te zeggen hoe de ziekte zich zal ontwikkelen. Sommige mensen hebben lichte aanvallen waaraan zij geen beperkingen overhouden. Anderen hebben enkele periodes waarin de ziekte actief is. Ook zij houden vrijwel geen beperkingen over. Als het ziekteproces agressiever verloopt en steeds maar terugkeert, of continu aanwezig blijft, kunnen de gevolgen ingrijpender zijn.
De aanpak van reumatoïde artritis is de laatste jaren sterk geëvolueerd. Dankzij een snellere diagnose en een aangepaste behandeling is het vandaag mogelijk de gevolgen van de ziekte af te remmen en de levenskwaliteit van de patiënten op peil te houden.

Doel van de behandeling

Er bestaat nog geen genezende behandeling. Het doel van de behandeling van reumatoïde artritis is de ontstekingsverschijnselen te stoppen zodat de verdere afbraak van kraakbeen en de gewrichtsafbraak wordt afgeremd of gestopt (remissie), of een zo laag mogelijke ziekteactiviteit binnen de eerste 3 à 6 maanden.

Hoe vroeger men de ziekte vaststelt, hoe vroeger men kan starten met de behandeling wat op korte en lange termijn enorme voordelen met zich meebrengt. Een snelle en agressieve behandeling tijdens de eerste twee jaren van de ziekte kan de levenskwaliteit aanzienlijk verbeteren. Het is daarom aanbevolen elke patiënt bij wie reumatoïde artritis vermoed wordt, zo vlug mogelijk door te verwijzen naar een reumatoloog, en als de diagnose bevestigd wordt, zonder uitstel een basisbehandeling te starten. Vervolgens moet de behandeling regelmatig geëvalueerd worden (om de 2 maanden) en aangepast om het beoogde doel binnen de 3 à 6 maanden te bereiken.

Multidisciplinair
De aanpak van reumatoïde artritis is multidisciplinair. Enerzijds worden geneesmiddelen voorgeschreven en anderzijds niet-medicamenteuze maatregelen zoals kinesitherapie, ergotherapie, psychologische ondersteuning enz.

Wat de medicamenteuze behandeling betreft, wordt een onderscheid gemaakt tussen:

• de symptomatische behandeling (bestrijding van de klachten) met
• niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen of ontstekingsremmers (NSAID’s)
• glucocorticoïden (zoals prednisolon).
De NSAID’s kunnen de pijn en de stijfheid van de gewrichten verminderen. Ze hebben echter geen effect op de evolutie van de ziekte.
Corticosteroïden hebben een uitgesproken ontstekingsremmend effect.

• de basisbehandeling met disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s), geneesmiddelen die een inpact hebben op de ziektemechanismen zelf.
De basisbehandeling wordt zo snel mogelijk na de diagnosestelling, bij voorkeur binnen de 2 à 3 maanden, opgestart om de evolutie van de ziekte te vertragen of te stoppen. Enkel op deze wijze kan de progressie van de aandoening tegen gehouden worden en kan de levenskwaliteit van de patiënt voldoende gegarandeerd worden. De snelheid waarmee reumatoïde artritis voortschrijdt is het hoogst gedurende de beginfase van de aandoening.

Geneesmiddelen voor de basisbehandeling

Meerdere geneesmiddelen worden voorgesteld als basisbehandeling.

1. De klassieke DMARD’s zoals methotrexaat, leflunomide, sulfasalazine en de antimalariamiddelen chloroquine en hydroxychloroquine
(In België bestaan er geen specialiteiten meer op basis van goudzouten).
Methotrexaat is doeltreffend zowel op de klinische symptomen als op de radiologische tekenen van reumatoïde artritis, en is de eerste keuze. Methotrexaat wordt oraal in één gift per week toegediend. De wekelijkse dosis kan eventueel verdeeld worden over drie innamen met telkens een interval van 12 uur.
De voornaamste ongewenste effecten van methotrexaat bij de doses gebruikt bij reumatoïde artritis zijn beschadiging van de lever en maag-en darmklachten (misselijkheid, diarree…) en effecten op het bloed (zoals bloedarmoede, een tekort aan bepaalde bloedcellen). Toediening van foliumzuur (1 mg per dag of 5 mg per week), laat toe bepaalde ongewenste effecten van methotrexaat te verminderen.
Methotrexaat mag niet gebruikt worden tijdens de zwangerschap en gedurende 3 à 6 maanden vóór de conceptie.

Leflunomide en sulfasalazine kunnen bij de vroegtijdige aanpak een alternatief zijn wanneer methotrexaat niet kan gebruikt worden (bv. voor of tijdens de zwangerschap) of te veel bijwerkingen geeft, maar hun doeltreffendheid en veiligheid zijn minder onderbouwd.
Leflunomide mag niet gebruikt worden tijdens de zwangerschap en gedurende 1 à 2 jaar vóór de conceptie.

• De antimalariamiddelen chloroquine en hydroxychloroquine lijken minder doeltreffend dan de andere DMARD’s maar ze worden soms gebruikt, bv. bij mildere vormen van reumatoïde artritis of in associatie.

 

2. De biologische middelen
De biologische middelen omvatten de TNF-remmers (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab) evenals abatacept, rituximab en tocilizumab.

• De TNF-remmers zijn op dit ogenblik de eerste keuze wanneer een biologisch middel nodig is, bv. bij onvoldoende doeltreffendheid van een associatie van klassieke DMARD’s. De TNF-remmers worden in principe toegediend samen met methotrexaat. Het is niet aangetoond dat in een vroeg stadium van de ziekte onmiddellijk toedienen van een klassieke DMARD plus een TNF-remmer doeltreffender is dan een klassieke DMARD en een glucocorticoïd.

In België worden de TNF-remmers in het kader van reumatoïde artritis momenteel slechts terugbetaald door het RIZIV bij onvoldoende effect van een voorafgaand optimaal gebruik van minstens twee klassieke DMARD’s (achtereenvolgend of in associatie) waaronder methotrexaat.
De voornaamste ongewenste effecten van de TNF-remmers zijn allergische (lokale of algemene) reacties en een verhoogde gevoeligheid voor bacteriële of virale infecties. Mogelijk is er een verhoogd risico op lymfoom, maar dit is niet duidelijk aangetoond.
Deze TNF-remmers kunnen een alternatief zijn voor zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger willen worden wanneer DMARD’s zoals methotrexaat en leflunomide, gestopt moeten worden vóór een zwangerschap.

• Wanneer de TNF-remmers niet doeltreffend zijn of niet verdragen worden, kunnen andere biologische middelen overwogen worden zoals abatacept, rituximab of tocilizumab, bij voorkeur in associatie met methotrexaat.
In België worden abatacept en tocilizumab terugbetaald door het RIZIV onder dezelfde voorwaarden als de TNF-remmers. Rituximab wordt slechts terugbetaald bij falen van een basisbehandeling met minstens één TNF-remmer.
Zoals alle immunomodulatoren kunnen deze middelen het optreden van infecties bevorderen. Gezien het gebrek aan gegevens, zijn deze biologische middelen te vermijden tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die wensen zwanger te worden.

3. Glucocorticoïden
Hoewel de glucocorticoïden niet tot de DMARD’s worden gerekend, beïnvloeden ze de evolutie van de ziekte eveneens gunstig.
Orale toediening van glucocorticoïden (prednisolon) samen met een DMARD of met een associatie van DMARD’s, vermindert de gewrichtsafbraak en verbetert de klachten.
Gezien glucocorticoïden de ziekteactiviteit vlug verminderen, kunnen ze nuttig zijn bij het starten van een basisbehandeling (soms aan hogere doses met daarna vermindering van de dosis).
Omwille van de risico’s van een langdurige behandeling met glucocorticoïden wordt, van zodra de symptomen onder controle zijn, deze behandeling echter best gestopt, of wordt de dosis zo laag mogelijk gehouden.

Welke basisbehandeling kiezen?

Niet elke patiënt beantwoordt goed aan elke basistherapie. Sommige patiënten zullen bijvoorbeeld gunstig reageren op een medicatie maar niet op een andere basistherapie. Er bestaan geen gouden regels om met zekerheid bij een gegeven patiënt de reactie te voorspellen op een welbepaalde basistherapie. De ervaring van de arts en zijn vertrouwdheid met de verschillende behandelingsmogelijkheden is hier essentieel.

Er wordt algemeen aanvaard dat patiënten met een gunstige prognose dikwijls goed reageren op een monotherapie met methotrexaat. Patiënten met een ernstige en agressieve vorm reageren daarentegen beter op een startbehandeling die ook een glucocorticoïd bevat.
Anderzijds tonen recente studies aan dat de combinatie van methotrexaat met een ander DMARD (klassiek DMARD of biologisch middel) de doeltreffendheid verhoogt.

Aanbevelingen van de Europese Liga tegen Reuma (Eular)
- Eerste keuze: een klassiek DMARD (gewoonlijk methotrexaat), eventueel samen met een glucocorticoïd in lage dosis (max. 10 mg prednisolon of equivalent per dag).
- Bij onvoldoende doeltreffendheid van methotrexaat na een behandeling gedurende 6 maanden moet een ander klassiek DMARD toegevoegd worden.
- Een biologisch middel, meestal een TNF-remmer, kan aan methotrexaat toegevoegd worden als de klassieke DMARD’s onvoldoende effect hebben en als er factoren zijn die wijzen op een ongunstige prognose (bv. hoog gehalte aan antilichamen zoals de reumatoïde factor of anti-CCP-antilichamen, hoge activiteitsscore van de ziekte, hoge inflammatoire parameters, vlug optreden van gewrichtserosies).

Aanbevelingen van het Britse National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
- Starten met een combinatie van klassieke DMARD’s (methotrexaat + minstens één ander klassiek DMARD) voorgesteld, samen met glucocorticoïden gedurende een korte tijd (behalve wanneer deze niet kunnen voorgeschreven worden, bv. tijdens zwangerschap).
- TNF-remmers zijn enkel te overwegen bij onvoldoende doeltreffendheid van minstens twee klassieke DMARD’s (waaronder methotrexaat) gedurende 6 maanden.

Stoppen van de behandeling
Bij patiënten waarbij de behandeling aanslaat en de ontstekingsverschijnselen zijn gestopt en geen klachten meer bestaan (remissie) vraagt men zich dikwijls af of de basisbehandeling mag verminderd of gestopt worden. Het stoppen van de basisbehandeling kan een nieuwe ontstekingsopstoot uitlokken. Een progressieve en trage vermindering van de basisbehandeling is dan ook slechts te overwegen bij langdurige remissie (meer dan 6 maanden).

Behandeling tijdens zwangerschap

 

Eerst en vooral dient de ziekte best goed onder controle te zijn alvorens zwanger te worden.
Patienten die een erg actieve RA hebben zullen doorgaans ook niet makkelijk zwanger worden.Bepaalde medicatie moet ZEKER tijdig worden gestopt gezien risico op afwijkingen bij het kindje. Het gaat over Ledertrexate (zeker 3 maanden stop) en Arava (12 maanden stop of uitwasprocedure). Ledertrexate wordt overigens ook gestopt bij een mannelijke patiënt met RA wiens partner zwanger wil worden.
Zwangerschapswens moet dus zeker tijdig (best onmiddellijk bij de diagnose) met uw reumatoloog worden besproken. Andere medicatie kan dan weer veilig worden verdergezet tijdens de zwangerschap, met name Salazopyrine, Plaquenil en corticosteroïden. Anti-TNF medicatie wordt door reumatologen meestal verdergegeven tot conceptie en in geval van zwangerschap nog steeds gestopt. Er zijn wel zwangerschappen geweest onder anti-TNF zonder problemen, doch dit staat nog ter discussie.

Tijdens het verloop van de zwangerschap blijkt de RA vaak spontaan beter onder controle (vnl. in het 3de trimester). Dit is vooral zo voor patiënten die niet de klassieke antistoffen (RF en CCP) in het bloed hebben. Na de bevalling is de kans dan weer groot op een opstoot van RA.
Ook bij borstvoeding mag bepaalde medicatie niet worden gegeven (Ledertrexate, Arava, Salazopyrine). Plaquenil kan wel worden ingenomen tijdens borstvoeding, echter best niet langdurig (+/- 6 weken).

 

 

Zie ook: www.raliga.be

Dit bericht is geplaatst in Nieuws, Tips. Bookmark de permalink.

Geef een reactie

Je e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

*

De volgende HTML tags en attributen zijn toegestaan: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>